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　　兒童并不是體積縮小版的成年人，他們有著與成年人不同的生理特征和心理特點，也有著相對特殊的家庭地位。以兒童為使用對象的醫(yī)藥研發(fā)必不可少，在臨床試驗實施時，兒童屬于弱勢群體，研究者需要施加特殊保護(hù)措施，倫理委員會需要給予特別關(guān)注。

　　在《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》第二十三條規(guī)定：研究者實施知情同意，應(yīng)當(dāng)遵守赫爾辛基宣言的倫理原則，并符合以下要求：……

　?。ㄊ模﹥和鳛槭茉囌?，應(yīng)當(dāng)征得其監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書。當(dāng)兒童有能力做出同意參加臨床試驗的決定時，還應(yīng)當(dāng)征得其本人同意，如果兒童受試者本人不同意參加臨床試驗或者中途決定退出臨床試驗時，即使監(jiān)護(hù)人已經(jīng)同意參加或者愿意繼續(xù)參加，也應(yīng)當(dāng)以兒童受試者本人的決定為準(zhǔn)，除非在嚴(yán)重或者危及生命疾病的治療性臨床試驗中，研究者、其監(jiān)護(hù)人認(rèn)為兒童受試者若不參加研究其生命會受到危害，這時其監(jiān)護(hù)人的同意即可使患者繼續(xù)參與研究。在臨床試驗過程中，兒童受試者達(dá)到了簽署知情同意的條件，則需要由本人簽署知情同意之后方可繼續(xù)實施。

　　這對于兒童受試者簽署知情同意書的情形及要求做出了明確規(guī)定。其中，對兒童受試者同意的意見非常重視！只要兒童有能力作出是否同意的表示，就必須遵循他同意的意見后，才能將其納入臨床試驗。如果兒童不同意，監(jiān)護(hù)人同意也無效，除非是嚴(yán)重甚至危及生命、且有相對確切治療受益的情形。

　　由此存在幾個現(xiàn)實的問題：
　　1.有能力給出同意意見的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
　　2.以兒童的意見為準(zhǔn)，是否難以遵循理性選擇？
　　3.如何征詢并記錄兒童受試者同意的意見？

　　對第1個問題我們設(shè)想一種“逗小孩”情形：某個小孩拿著一塊餅干吃，某個大人微笑著問他“給我吃一口好不好？”小孩如果把餅干遞向大人，則表示他同意分享他的餅干。若不然大人奪過餅干，自己咬一口……這就是違背倫理的了！不管這個小孩是3歲還是5歲，只要他有能力做出這樣的判斷，大人就必須尊重他的意見。所以有沒有能力給出同意意見的標(biāo)準(zhǔn)，取決于他的知情同意能力。這項能力需要當(dāng)事人根據(jù)當(dāng)時的環(huán)境進(jìn)行評估。

　　例如，在疾病狀態(tài)中的兒童，可能受疾病影響身體和情緒狀態(tài)，只知道哭泣，如果連點頭和搖頭的表示都難以作出，就應(yīng)該判定為不具備知情同意能力。在這種情況下，因為疾病治療的需要，進(jìn)行診療常規(guī)范圍內(nèi)的干預(yù)，是必要、合理的；但如果不是嚴(yán)重甚至危及生命的疾病，就不應(yīng)該納入非治療性的臨床試驗。

　　接下來再看第2層問題：兒童是否難以做出理性的選擇？

　　對此要將經(jīng)驗與先驗進(jìn)行區(qū)分。因為生活閱歷的不足，兒童可能缺乏很多生活經(jīng)驗，但這并不代表他們?nèi)狈?ldquo;先驗”。經(jīng)驗的意思是必須通過體驗而積累的既往經(jīng)歷感受和信息集合。經(jīng)驗，表示沒有經(jīng)歷就不會明白。但是，先驗表示天生就懂，不需要體驗就能理解并依據(jù)直覺作出本能判斷。例如大人拿出餅干來，小孩看見了就知道那是可以吃的東西，眼睛會盯著餅干，甚至想伸手要。有時候，涉世未深的兒童有可能在某些方面有超過成年人的判斷。如果某個臨床試驗有相對明確的受益和可控的風(fēng)險，小孩也可以做出對自己更有利的判斷。——對此，應(yīng)該需要注意和強(qiáng)調(diào)，無論是小孩還是大人，知情同意都不可能把一個不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普通人變成像醫(yī)生一樣“懂行”的人，而是從基本常識、通俗意義的角度來總體理解受益和風(fēng)險，并據(jù)此權(quán)衡，做出選擇。兒童的生理和心理特點不同于成年人，這并非意味著他們難以或不能做出理性選擇。

　　那么，如何征詢并記錄兒童受試者的意見呢？

　　以兒童為受試者的臨床試驗，需求缺口大，以后應(yīng)該會開展得越來越多。

　　第1個原則應(yīng)該是尊重兒童的意愿。從知情同意能力的角度來看，不管他幾歲，研究者都應(yīng)該尊重兒童受試者，只要能夠征求他的意愿，以各種方式包括卡通、講故事、打比喻等適合兒童生理和心理特點的方式來實施知情同意，征詢其同意的意愿。一般來講以8周歲或表述學(xué)齡兒童，都是可以順利溝通交流的。年齡更小的兒童如果能夠表達(dá)是否同意的意見，其意見也應(yīng)該要得到尊重。

　　第2個原則是讓兒童受試者的監(jiān)護(hù)人和兒童一起從理性的角度判定參加臨床試驗的受益與風(fēng)險。如果這個判斷的決定與兒童的意愿產(chǎn)生沖突，就應(yīng)該評估它的風(fēng)險程度和獲益的程度，看是不是值得讓他參加臨床試驗。前面已有講了，監(jiān)護(hù)人不能強(qiáng)制兒童，除非“在嚴(yán)重或者危及生命疾病的治療性臨床試驗……”這里面也存在一個“度”，需考慮疾病狀態(tài)的特殊性，某一些小孩的判斷也可能是短視的、不理智的，但是參加臨床試驗可能對他有較大的獲益，那么就算暫時違反他的意愿，他的監(jiān)護(hù)人也可能選擇參加，這其中的“善意”、“連哄帶騙”的知情同意，要根據(jù)臨床試驗的具體情形來判斷，不能一概而論。

　　《未成年人保護(hù)法》也有規(guī)定：

　　第十九條　未成年人的父母或者其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)未成年人的年齡和智力發(fā)展?fàn)顩r，在作出與未成年人權(quán)益有關(guān)的決定前，聽取未成年人的意見，充分考慮其真實意愿。

　　第二十一條　未成年人的父母或者其他監(jiān)護(hù)人不得使未滿八周歲或者由于身體、心理原因需要特別照顧的未成年人處于無人看護(hù)狀態(tài)，或者將其交由無民事行為能力、限制民事行為能力、患有嚴(yán)重傳染性疾病或者其他不適宜的人員臨時照護(hù)。

　　未成年人的父母或者其他監(jiān)護(hù)人不得使未滿十六周歲的未成年人脫離監(jiān)護(hù)單獨生活。

　　第3個原則是要留取有關(guān)證據(jù)和知情同意過程材料。GCP中表述“兒童受試者達(dá)到了簽署知情同意的條件”，其中并沒有具體表述是哪些條件。從民事行為能力的法律規(guī)定來看，年滿8周歲的未成年人屬于“限制民事行為能力者”。

　　《民法典》規(guī)定18周歲、或16周歲自食其力者屬于有完全民事行為能力的人，可以對自己的行為負(fù)完全的法律責(zé)任。而8周歲以上的未成年人為限制民事行為能力的人。8周歲以下的為無民事行為能力的人。參見法規(guī)如下：

　　第十七條 十八周歲以上的自然人為成年人。不滿十八周歲的自然人為未成年人。

　　第十八條 成年人為完全民事行為能力人，可以獨立實施民事法律行為。十六周歲以上的未成年人，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。

　　第十九條 八周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，實施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認(rèn)；但是，可以獨立實施純獲利益的民事法律行為或者與其年齡、智力相適應(yīng)的民事法律行為。

　　第二十條 不滿八周歲的未成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律行為。

　　第二十一條 不能辨認(rèn)自己行為的成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律行為。八周歲以上的未成年人不能辨認(rèn)自己行為的，適用前款規(guī)定。

　　而且一般來講，超過8歲會寫字了，還需要專門設(shè)計并與兒童受試者簽署兒童版本的知情同意書。當(dāng)然，兒童版本的知情同意書模板（包括知情同意技術(shù)及特殊保護(hù)措施）應(yīng)該提交給倫理委員會審查同意。知情同意的過程應(yīng)該有記錄，其中包括以恰當(dāng)方式征詢兒童的意見。監(jiān)護(hù)人版本的知情同意書，應(yīng)有父母雙方的簽字，尤其是針對風(fēng)險比較高的臨床試驗。

　　此外，還需明確的是：根據(jù)聯(lián)合國的《兒童權(quán)利公約》，兒童系指18歲以下的任何人，除非對其適用之法律規(guī)定成年年齡低于18歲。

　　我國也是公約締約國之一。