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江蘇省醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查表(2021年第16號(hào))

來(lái)源:醫(yī)療器械注冊(cè)代辦 發(fā)布日期:2023-10-10 閱讀量:次

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  附件:江蘇省醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查表(2021年第16號(hào)).doc

江蘇省醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查表
(省內(nèi)機(jī)構(gòu)填寫(xiě))

檢查日期 檢查地點(diǎn)
試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案號(hào)
試驗(yàn)機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼
試驗(yàn)機(jī)構(gòu)類(lèi)別 □三級(jí)甲等 □三級(jí)乙等 □三級(jí)特等 □三級(jí) □二級(jí)甲等 □其他(寫(xiě)明)
首次備案時(shí)間
備案專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)
檢查目的 監(jiān)督管理
檢查依據(jù) 醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)條件和備案管理辦法的公告》
試驗(yàn)機(jī)構(gòu)主要
在場(chǎng)人員
姓名 部門(mén) 職務(wù) 職稱(chēng)
現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格 □具有 □不具有 □其他(寫(xiě)明)
二級(jí)甲等以上資質(zhì) □具有 □不具有 □其他(寫(xiě)明)
醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理部門(mén)情況 □具有GCP辦 □不具有
□其他(寫(xiě)明)
管理部門(mén)管理人員、辦公條件 □秘書(shū): 名 □質(zhì)控員: 名
□其他(寫(xiě)明)
□辦公面積: 平方
倫理委員會(huì)情況 □具有 □不具有 □其他(寫(xiě)明)
醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 □具有 □不具有 □其他(寫(xiě)明)
需建立醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相適應(yīng)的診療科目,與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可診療科目一致 一致
承擔(dān)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的人員職稱(chēng)等情況 □主要研究者具有高級(jí)職稱(chēng)
□不具備資質(zhì)
□其他(寫(xiě)明)
創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品/需審批的第三類(lèi)醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床試驗(yàn)的主要研究者情況 □參加過(guò)3個(gè)以上醫(yī)療器械或藥物臨床試驗(yàn)
□不具備資質(zhì)
□其他(寫(xiě)明)
突發(fā)事件和嚴(yán)重不良事件的應(yīng)急機(jī)制和處置相關(guān)規(guī)定 需建立醫(yī)療器械突發(fā)事件和嚴(yán)重不良事件的應(yīng)急機(jī)制和處置相關(guān)規(guī)定
年度開(kāi)展醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)工作總結(jié)報(bào)告 □有 □沒(méi)有
檢查人員簽名 組長(zhǎng) 年 月 日
組員 年 月 日
臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見(jiàn)
□同意
□有異議 (請(qǐng)附書(shū)面說(shuō)明)



臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字:
(公章)
年 月 日

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